Come prevenire e trattare le “emorroidi” in gravidanza?

In questo articolo cercheremo di fornire alcuni consigli su come prevenire e trattare le emorroidi, in particolare in gravidanza.

Cosa sono le “emorroidi” ?

Le emorroidi sono strutture anatomiche ricche in vasi sanguigni, normalmente presenti nella parte terminale del retto e nell’ano di tutte le persone. La loro funzione è quella di partecipare al meccanismo della defecazione (comportandosi come un ammortizzatore che consente di rendere progressiva ed elastica la fase espulsiva) e della continenza.

La malattia emorroidaria, spesso chiamata semplicemente “emorroidi”, è sostenuta da una dilatazione varicosa della rete venosa sottomucosa del canale anale per un inefficace ritorno del sangue dalle vene emorroidali al cuore.

Le “emorroidi” sono una condizione benigna e non danno luogo a una malattia a meno che non diventino sintomatiche. Solitamente i primi sintomi avvertiti dal paziente che lo portano dal medico sono il dolore e il sanguinamento che si verifica per l’erosione dello strato di rivestimento (epitelio) delle emorroidi fuoriuscite dal canale anale (prolassate), facilitato dall’infiammazione e dallo sfregamento.

Quali sono i segni e sintomi della malattia emorroidaria?

Alcuni dei segni e sintomi, che sono generalmente lievi e transitori e comprendono:

– prurito

– bruciore/fastidio ano-rettale

– stimolo doloroso alla defecazione, con poco o nessun effetto (tenesmo rettale);

– perdite di muco, gas o feci;

– prolasso delle emorroidi all’esterno dell’ano.

– sanguinamento intermittente dall’ano, specialmente al termine della defecazione (generalmente descritto come rosso vivo, che macchia la carta igienica o gocciola nel water, separato dalle feci).

Questi segni e sintomi però possono essere anche importanti tanto da influenzare la qualità di vita, da un lieve fastidio a una difficoltà nel portare a termine le attività quotidiane.

Il trattamento delle emorroidi in gravidanza è principalmente indirizzato al sollievo dai sintomi, in particolare il dolore. Per molte donne i sintomi si risolvono presto spontaneamente dopo il parto pertanto trattamenti invasivi delle emorroidi, in particolare quelli di tipo chirurgico, sono solitamente rimandati e attuati solo in quei pochi casi in cui persiste il problema dopo il parto.

Le emorroidi vanno trattate anche per prevenirne il peggioramento e l’insorgenza di complicanze come la trombosi (sotto meglio descritta), l’anemia, etc.

N.B. I sintomi delle emorroidi sono comuni a quelli di altre malattie. Si sconsiglia di fare autodiagnosi ma di sottoporsi prima di procedere con qualsiasi trattamento ad una attenta valutazione del Medico che eseguirà l’ispezione della zona perianale, la palpazione e in alcuni casi l’anoscopia o la colonscopia.

Classificazione delle “emorroidi”.

A seconda della localizzazione si distinguono emorroidi interne ed esterne. Quelle interne si originano sopra la “linea dentata” e sono coperte da mucosa anale mentre quelle esterne si originano sotto la “linea dentata” e sono coperte dalla delicata cute anale.

Le emorroidi interne (le più frequenti) possono essere ulteriormente suddivise a seconda del grado:

1. emorroidi contenute nel canale anale;
2. emorroidi che prolassano (cioè che fuoriescono) durante lo sforzo ma si riducono (rientrano) spontaneamente;
3. emorroidi prolassate che richiedono riduzione manuale;
4. emorroidi prolassate non riducibili che includono emorroidi incarcerate e trombizzate.

Le emorroidi trombizzate sono solitamente molto dolorose e si sviluppano generalmente a partire da emorroidi che restano prolassate. Sono causate dall’occlusione di una vena emorroidale da parte di un coagulo e si presentano come una massa bluastra che può andare incontro a gangrena. Se non regrediscono spontaneamente possono essere trattate anche in gravidanza attraverso una piccola incisione della parete della vena sotto anestesia locale che permette di evacuare il sangue coagulato e dare immediato sollievo.

Fattori di rischio.

Diversi sono i fattori di rischio che da soli o in associazione possono stare alla base dell’insorgenza della patologia emorroidaria.

Innanzitutto la stitichezza (stipsi) che può essere dovuta a una dieta con uno scarso apporto di fibre e/o liquidi, patologie intestinali o di altra origine che comportano un’aumentata pressione addominale (es. cirrosi epatica e ascite), debolezza del pavimento pelvico (cioè l’insieme dei muscoli che sostengono la zona perineale); anche la diarrea e il periodo premestruale (in cui aumenta la secrezione di alcuni ormoni) predispongono alla comparsa delle emorroidi; ancora, fare sforzi eccessivi, l’obesità, lo stress, il mantenere durante la giornata una postura prevalentemente seduta, cattive abitudini nella defecazione, inoltre pare esserci anche una componente legata all’ereditarietà.

Infine la gravidanza, il travaglio (in particolare se lungo) e il parto per via vaginale (specialmente se assistito o traumatico) predispongono le donne a sviluppare emorroidi sintomatiche. È stato stimato che più di un quarto (ma in alcune popolazioni più della metà) delle gravide va incontro a questo problema (in particolare sono soggette quelle donne che le hanno già avute in precedenza). Ciò succede a causa dei cambiamenti ormonali e fisici che si verificano.

Dal punto di vista ormonale l’aumento dei livelli dell’ormone progesterone causa un maggiore assorbimento di liquidi a livello dell’intestino, rilassa la muscolatura intestinale comportando una motilità ridotta e un aumentato tempo di transito intestinale. Inoltre, estrogeni e progesterone rendono meno robusta la parete muscolare dei vasi venosi.

Dal punto di vista fisico/meccanico l’incremento delle dimensioni dell’utero provoca di per sé un’aumentata pressione all’interno dell’addome e inoltre causa la riduzione del ritorno venoso della zona anale facilitando la congestione delle emorroidi.

La congestione è facilitata anche dall’aumento del volume di sangue circolante durante la gravidanza.

Gli sfinteri e le strutture del pavimento pelvico si modificano in tono e posizione alterando la normale funzione delle vene che circondano l’ano.

La riduzione dell’attività fisica durante la gravidanza, l’integrazione di ferro e/o magnesio solfato, lo stress psico-fisico possono favorire ulteriormente la stipsi e quindi l’insorgenza delle emorroidi.

Anche l’elevato peso del bambino alla nascita e il parto post termine (probabilmente per il maggior tempo di esposizione ai fattori di rischio ormonali e meccanici dovuti alla gravidanza) sono correlati all’insorgenza di emorroidi.

L’ipotiroidismo può essere un’altra rara causa dell’insorgenza delle emorroidi in gravidanza.

Possibili trattamenti della patologia emorroidaria.

Occorre innanzitutto affermare che il miglior trattamento è la prevenzione!

Il primo obiettivo è quindi quello di rimuovere quei fattori che possono portare all’insorgenza delle emorroidi (es. indagare e risolvere le cause della stitichezza). Come già detto, in secondo luogo il trattamento sarà rivolto alla riduzione dei sintomi (es. sollievo dal dolore).

I trattamenti conservativi (ovvero non chirurgici) comprendono trattamenti non farmacologici e farmacologici.

N.B. I trattamenti non farmacologici sebbene non supportati da forti evidenze scientifiche ma “solamente” da studi epidemiologici sono comunque ragionevolmente efficaci, sicuri anche per le donne in gravidanza e poco costosi pertanto sono i primi da mettere in atto in caso di disturbi.

Trattamenti non farmacologici:

• Modificare le proprie abitudini alimentari:

Dieta ricca di fibre (20-35g al dì, con un rapporto tra fibre solubili e insolubili di 3:1) al fine di migliorare la consistenza delle feci (l’ideale sarebbe eliminare feci morbide a forma di salsiccia o serpente che si espellono con facilità e lasciano una sensazione di svuotamento completo), la massa fecale e favorire la motilità intestinale; le fibre insolubili si trovano in grandi quantità in alimenti come i cereali integrali e la verdura mentre quelle solubili nella frutta e nei legumi.

L’assunzione di fibra va sempre associata all’incremento dell’introito di liquidi che aumentano l’umidità delle feci facilitandone il transito. Effetti collaterali di una dieta ricca di fibre sono la flatulenza e il gonfiore addominale, si consiglia di aumentare gradualmente il contenuto di fibra nella dieta per ridurre l’insorgenza di questi sintomi. Se necessario, il fabbisogno di fibra può essere soddisfatto anche grazie all’uso di integratori anche chiamati lassativi formanti massa come lo Psyllium. Si rende noto però che alcuni studi sebbene controversi affermano che se l’introito di fibra risulta eccessivo d’altra parte, può ridurre l’assorbimento di alcune vitamine e sali minerali (es. calcio, ferro, zinco) molto importanti in gravidanza.

Evitare cibi che causano costipazione o diarrea o che provocano irritazione intestinale. Ad esempio alcolici e superalcolici, caffè e tè, cioccolato e caccao, bibite gassate, cibi troppo salati (es. insaccati), aceto e limone, spezie, cibi piccanti (pepe e peperoncino), cibi grassi e grassi animali, cibi fritti e intingoli, frutti di mare e crostacei, aglio e cipolla, melanzane, ravanelli e tartufi.

• Fare regolare esercizio fisico ma evitare sforzi eccessivi (es. sollevamento pesi).
• Adottare corrette abitudini al bagno: cercare di mantenere sempre lo stesso orario per scaricarsi (possibilmente dopo i pasti quando la motilità intestinale risulta aumentata), non ignorare lo stimolo, non eccedere nello sforzo durante la defecazione, evitare di sedere a lungo ai servizi (ad esempio leggendo..), usare carta igienica o salviettine umidificate per irritare meno la cute.
• Dormire a sufficienza e ridurre lo stress.
• Effettuare semicupi, ovvero immergere la zona perineale in acqua non troppo calda (circa 40°C, si raccomanda di usare un termometro per misurare accuratamente la temperatura dell’acqua al fine di prevenire ustioni)
• Stare frequentemente sdraiati sul fianco sinistro per ridurre il prolasso delle emorroidi e la congestione.
• Eseguire di frequente l’igiene della zona anale senza eccedere nell’uso di sapone (che deve essere delicato come quello di Marsiglia) per non causare irritazioni.
• Eseguire l’autoriduzione manuale delle emorroidi prolassate (a volte impossibile per il dolore e il gonfiore nei primi gg di crisi, deve comunque essere tentata sistematicamente con decisa delicatezza fino a quando ridiventa praticabile) in particolare la sera prima di addormentarsi dopo semicupio e aiutandosi con un lubrificante (es. olio di mandorla), questo permette di ridurre i tempi di guarigione. La prima volta che capita può risultare una manovra psicologicamente difficile da eseguire mentre più naturale sembrerebbe iniziare con pomate e pastiglie. L’autoriduzione però, iniziata il prima possibile, è il provvedimento più utile per evitare una crisi emorroidaria. Alla riduzione è opportuno associare il massaggio delle colonne emorroidarie al fine di svuotarle e decongestionarle evitando la stasi venosa, anticamera della trombosi. Bisogna sempre ricordare che con questa manovra non si possono mai causare danni.
• Eseguire regolarmente i cosiddetti esercizi di Kegel, cioè semplici contrazioni volontarie dei muscoli del basso ventre (pavimento pelvico) che sostengono utero, uretra, vescica e retto al fine di rafforzarli.
• Comprimere con delle garze pulite le emorroidi in caso di sanguinamento importante.

Trattamenti farmacologici: 

Si citano di seguito solamente i blandi lassativi in caso di stitichezza (da evitarne l’uso abituale e prolungato perchè può causare dipendenza), che potrebbero essere presi in considerazione (previo consulto con il proprio Medico o Ginecologo) solamente se una migliore alimentazione e un esercizio fisico regolare associati ai lassativi formanti massa (cioè gli integratori di fibre precedentemente consigliati, siano essi naturali come lo Psyllium o sintetici come la metilcellulosa e il policarbophil) risultano inefficaci per risolvere la stitichezza.

Tra i blandi lassativi, in gravidanza sono da preferirsi in seconda battuta i lassativi osmotici (che agiscono richiamando acqua nelle feci, ad esempio lattulosio, polietilene glicole).

Alcune donne, infatti, tollerano poco i lassativi stimolanti (che agiscono irritando la parete intestinale causando una maggior peristalsi e minor assorbimento di acqua) perchè possono causare diarrea e crampi addominali, dal punto di vista dell’efficacia invece non ci sono studi che li favoriscano rispetto ai lassativi “formanti massa”.Tra i lassativi stimolanti sembrerebbe risultare sufficientemente sicuro in gravidanza il bisacodil/bisacodile; tuttavia, anche in questo caso, è opportuno e vivamente consigliato consultare il proprio Medico o Ginecologo .

Da evitare durante la gravidanza l’uso di olio di castoro poiché può scatenare contrazioni anticipate e agenti salini come lassativi a base di magnesio e fosfo-soda perchè promuovono la ritenzione di sodio e acqua, sconsigliabile nelle gravide. Clisteri e forti purganti vanno esclusi. Da evitare anche l’uso abituale di oli minerali per ammorbidire le feci perchè può interferire con l’assorbimento di alcune vitamine liposolubili e sali e provocare emorragia neonatale.

E nel post-parto?

Nel periodo post-parto è molto comune essere affette da costipazione.

La costipazione è un disturbo della funzionalità intestinale che comporta sintomi quali feci dure e caprine, senso di incompleto svuotamento del retto, dolore, sforzo nell’evacuare.

È spesso dovuta all’associazione di diversi fattori quali la presenza di emorroidi dolorose, dolore in sede dei punti di sutura dell’episiotomia, cambiamenti ormonali, ridotto introito di acqua e fibre, stress.

È importante combattere la costipazione postparto sia per il benessere della donna ma anche perchè il discomfort percepito dalla madre può riflettersi nelle cure prestate al neonato.

Per contrastare la costipazione postparto bisogna sia adeguare l’apporto di liquidi e fibre ma anche combattere il dolore associato alla defecazione con antidolorifici e lassativi che ammorbidendo le feci rendono meno dolorosa l’evacuazione.

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